受け取り者氏名

〒

住所

電話番号

氏名

所属団体名

所属施設

電話番号

メールアドレス

使用用途 ※注1

ポスター

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 枚

チラシ ※注2、3

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 枚

ピンバッジ

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 個

風船

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 個

携帯ストラップ

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 個

モバイルクリーナー

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 個

リーフレット

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 枚

【注1】グッズ到着までに2〜3週間かかります。使用予定日をご記入ください。
【注2】平成20年度より、チラシの印刷は表面のみとなっております。
【注3】緩和ケアチームのチラシはダウンロードしてご利用ください。

※お申込みより1ヶ月が経ってもグッズが到着しない場合、
お電話かFAXにてお問合せください。